Asma bronquial ocupacional

Se entiende por asma ocupacional a aquel que es ocasionado por la inhalación de vapores, humos, polvos o gases en el lugar de trabajo.

Estos agentes actúan de dos maneras diferentes en el desencadenamiento del asma:

Como estímulos irritógenos no específicos

Comprenden múltiples sustancias, que a concentraciones habituales y actuando sobre una vía aérea excitable (hiperreactividad bronquial) de sujetos que padecen o padecieron  asma bronquial, estimulan receptores irritógenos y producen crisis de asma bronquial inespecífica por mecanismos denominados bronco-constricción refleja o en otros casos inflamación neurógena. En estos casos los agentes laborales sólo ponen de manifiesto  una enfermedad, que ya se hallaba instaurada.

Estos agentes irritógenos no sólo se encuentran en el medio laboral, ya que es habitual su presencia en el hogar (hipoclorito, amoníaco, sahumerios, desodorante de ambientes, etc.).

Como agentes sensibilizantes específicos

A través de mecanismos inmunológicos, no inmunológicos y en muchos casos desconocidos.

En todos estos casos se observa inflamación de la vía aérea con el incremento de la reactividad bronquial a través de sucesivas re-exposiciones que, finalmente, culmina en un cuadro de asma bronquial.

En la actualidad se conocen más de 300 agentes, empleados en los distintos trabajos, capaces de producir en determinadas personas asma bronquial en forma específica.

Habitualmente sólo un pequeño porcentaje delos trabajadores de una misma planta se encuentra afectado y si bien esta circunstancia no está definitivamente aclarada, se atribuye tanto a factores predisponentes del paciente como a las condiciones laborales.

Entre los factores predisponentes del paciente los más invocados son: el terreno alérgico, la hiper-reactividad bronquial previa, de cualquier origen, y el tabaquismo.

En cuanto a las condiciones laborales que permiten que un operario se haga alérgico, la concentración del agente en el medio laboral y el tiempo de exposición son las situaciones mejor conocidas; a mayor concentración de partículas en el medio ambiental laboral y cuanto más largo sea el período de exposición, mayores serán las posibilidades de sensibilización. Las características de las sustancias responsables son variadas y las dividimos habitualmente en sustancias de alto peso molecular y de bajo peso molecular.

Agentes sensibilizantes de alto peso molecular

En general se trata de proteínas o glucoproteínas (enzimas, harinas, polvo de cereales, semillas de café o de ricino, gomas de acacia o tragacanto, látex, etc.). Estas sustancias son alérgenas y actúan produciendo la clásica reacción alérgica.

Agentes sensibilizantes de bajo peso molecular

Hoy se los clasifica en agentes farmacológicos, agentes químicos orgánicos y agentes químicos inorgánicos.

Citaremos algunos ejemplos:

  • En la industria farmacéutica la inhalación de antibióticos, sulfonamidas, cimetidina, metildopa y otras drogas.
  • Entre los agentes químicos orgánicos los mejores estudiados son : los isocianatos (industria de los poliuretanos), los ácidos anhídridos (resinas epoxi), el formaldehído (industria textil, papelera, de plástico, colas, pinturas, etc.).
  • Agentes químicos inorgánicos, entre ellos los más importantes son las sales de platino pero también se ha comunicado asma ocupacional ocasionado por níquel, cromo, vanadio, etc.
  • No están claramente establecidos los mecanismos a través de los cuales estas sustancias de bajo peso molecular pueden sensibilizar específicamente. La excepción la consituyen las sales de platino donde el mecanismo alérgico ha sido claramente demostrado.
  • En un pequeño grupo de trabajadores afectados por agentes como el ácido plicático, los ácidos anhídridos y los isocianatos, empleando técnicas laboriosas y sofisticadas se ha podido establecer un mecanismo alérgico IgE dependiente.
  • Se han descripto también mecanismos no inmunológicos (liberación de histamina, activación de complemento, inactivación de acetilcolinesterasa) pero actualmente el mecanismo que induce la sensibilización específica a la mayoría de estas sustancias de bajo peso molecular es desconocido.

Aspectos clínicos del asma ocupacional

El asma laboral presenta, en lo referente a la intensidad y severidad de sus crisis, las mismas variables que el asma no laboral, desde el asma leve hasta el asma grave. Su tratamiento es el mismo que para los casos de asma no laboral  según las circunstancias y severidad del cuadro. La aparición de las crisis ante la inhalación del agente agresor pueden ser inmediatas, tardías o duales, con la salvedad que en algunos casos se presentan tan tardíamente ya fuera del ambiente laboral que pueden desorientar en cuanto a su origen; el ejemplo más notorio es el asma recurrente nocturna que afecta en las horas del sueño y su origen en muchos casos es la inhalación de un agente específico durante la jornada laboral. Los estudios complementarios como el lavado broncoalveolar o las biopsias bronquiales sólo revelan algunas modificaciones en la fórmula celular que parece depender del agente sensibilizante.

Diagnóstico del asma bronquial ocupacional

El diagnóstico del asma bronquial ocupacional comprende 3 etapas:

  1. Diagnóstico del asma bronquial
  2. Establecer su posible vinculación con el trabajo (relación asma-trabajo)
  3. Detectar la sustancia  responsable del asma laboral (relación asma agente inductor específico)

Esto requiere una metodología estricta y a la vez elástica según las circunstancias y agentes actuantes, para poder conformar o descartar nuestra presunción clínica.

Debemos tener un buen conocimiento de los agentes presentes en el sector laboral donde trabaja el paciente y de su mayor o menor relevancia como agentes inductores de asma ocupacional.

La historia clínica puede aportarnos elementos cronológicos que nos permitirán  presumir o no una relación asma-trabajo. El tiempo transcurrido entre la fecha de ingreso a una planta laboral y las primeras manifestaciones clínicas, así como su severidad pueden ser orientadores.

Un operario que desencadena sus síntomas en forma brusca y más o menos inmediata a su ingreso es muy probable que se trate de un paciente con hiperreactividad bronquial previa que desencadena sus crisis por estímulos irritógenos o bien provenga de una planta laboral  idéntica y está previamente sensibilizado las mismas sustancias presentes en ambos trabajos.

Si los síntomas comienzan varios meses después y en forma progresiva (rinitis, asma inducido por ejercicio, disnea leve) es muy probable que nos encontremos ante un asma bronquial ocupacional desencadenado por agentes sensibilizantes presente en el lugar de trabajo actual.

Los análisis de laboratorio no nos aportan mayores elementos, pero puede ser indicativa la disminución dela eosinofilia en el catarro bronquial en  período de vacaciones.

Los test cutáneos o la demostración de IgE específica frente a aquellas sustancias de alto peso molecular capaces de sensibilizar a través de un mecanismo típicamente alérgico, sin embargo no son concluyentes por sí solas y su positividad debe paralelizarse con las diferentes pruebas de evaluación respiratorias.

El estudio de la función respiratoria nos permitirá muchas veces establecer una clara relación asma-trabajo.

La espirometría pre, intra y post-laboral nos permitirá establecer variables del volumen respiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) que si   superan el 20% denotan la presencia de obstrucción bronquial; si estas pruebas las realizamos también los días en que el agente sospechado no participó del proceso laboral y esta variable no se produce, constituye una seña fuertemente indicativa de la relación asma-agente sensibilizante.

La flujopicometría seriada constituye un método sencillo.

Si conocemos  los valores del flujo espiratorio máximo de nuestro paciente, se efectúan  varios registros  diarios durante dos semanas no laborables y durante dos emanas laborables; el descenso progresivo o brusco de los valores registrados durante el período no laboral y la variablilidad mayor del 15 a 20% de los valores diarios, durante el período intralaboral, constituyen un índice fuertemente orientador de la relación asma-trabajo.

Las pruebas de provocación específica son determinantes absolutos de la relación asma-agente sensibilizante. La base técnica consiste en reproducir en cámaras especiales las condiciones y concentraciones del agente laboral sospechado y someter al paciente a una prueba en estas condiciones, evaluando varias veces por día su estado funcional respiratorio.

Estas pruebas son sumamente complejas en la práctica por lo cual se reservan exclusivamente para circunstancias muy especiales.

Prevención

Las medidas preventivas en el caso de las plantas laborales de riesgo, consisten en un examen  pre-laboral que incluya los antecedentes  alergológicos y respiratorios del postulante, una evaluación funcional respiratoria y en los casos necesarios pruebas de provocación no específica. A esto deben agregarse evaluaciones funcionales periódicas que permitan un diagnóstico precoz.

Todas las medidas de seguridad e higiene industrial indicadas deberán respetarse al máximo.

Tratamiento

El tratamiento farmacológico del asma bronquial ocupacional no difiere del tratamiento del asma no laboral.

La indicación en estos casos constituye el alejamiento definitivo de sus tareas habituales. Cuanto más precoz sea el diagnóstico y el alejamiento, mejores serán los resultados. en los casos de alejamiento tardío muchas veces el asma bronquial persiste durante muchos años independientemente de su causa original.
Dr. Jorge Máspero
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